Empasan gelombang tsunami 26 Desember 2004 di Aceh dan goyangan gempabumi 28 Maret 2005 di Nias menghancurkan banyak fasilitas kesehatan. BRR NAD-Nias berupaya membangun kembali  sarana dan prasarana kesehatan yang rusak akibat bencana dengan konsep  sistem layanan kesehatan berjenjang. Berjenjang artinya mengatur sistem  rujukan antara puskesmas pembantu, puskesmas, dan rumah sakit. Tulisan ini mencoba menganalisis distribusi fasilitas layanan kesehatan di NAD dan Nias berdasarkan aksesibilitas secara keruangan. Faktor keruangan mempertimbangkan pentingnya faktor penghambat geografis antara konsumen dan penyedia jasa, yaitu: lokasi, jarak antara keduanya, dan lama waktu yang ditempuh untuk memperoleh layanan tersebut. Analisis jalur terpendek dilakukan untuk mengukur jalur yang mempunyai jumlah penghambat yang minimum diantara masyarakat dan pusat layanan kesehatan yang diinginkan dalam suatu jaringan. Metode analisa ini digunakan pada kedua wilayah kajian dan dibandingkan secara deskriptif analitik. Hasil analisa menunjukkan bahwa pusat layanan kesehatan berjenjang di Nias terdistribusi secara lebih baik dibandingkan dengan NAD. Sejak perencanaan pemulihan sudah mempertimbangkan aksesibilitas secara keruangan. Sedangkan untuk wilayah Aceh diperlukan sebuah sistem rujukan yang dikembangkan berdasarkan topografi dan geografi wilayah. Layanan kesehatan berjenjang dapat  dibagi ke dalam lima regional, yaitu barat-selatan, tengah, utara, timur, dan pusat.

1. LATAR BELAKANG

Gempabumi dan tsunami 26 Desember  2004 mengakibatkan kerusakan sektor kesehatan yang sangat besar. Tidak hanya merusak infrastruktur dan sumberdaya pendukung, namun juga melumpuhkan layanan kesehatan di wilayah terkena bencana. Dari 32 rumah sakit pemerintah dan swasta yang ada di Aceh, setidaknya sembilan rumah sakit mengalami kerusakan berat hingga ringan. Sebanyak 64 unit puskesmas dan 74 unit puskesmas pembantu (pustu) juga mengalami kerusakan. Lain halnya dengan Nias. Sebelum terjadi bencana gempabumi 28 Maret 2005, Kabupaten Nias dan Nias Selatan memiliki fasilitas kesehatan yang terdiri dari 28 puskesmas rawat inap dan rawat jalan di berbagai kecamatan. Juga terdapat RSU Gunungsitoli dan sebuah rumah sakit kecil di Hilisimaetano, Teluk Dalam, serta beberapa puskesmas pembantu dan poliklinik desa. Sebagian besar fasilitas kesehatan  ini rusak akibat bencana gempabumi tersebut. Pemulihan sektor kesehatan di Nias juga terkendala lemahnya daya dukung infrastruktur transportasi sebagai kerangka dasar pembangunan.  Sebelum bencana terjadi, pembangunan jalan seperti bergerak di tempat, tanpa konsep yang jelas, dan hanya bersifat tambal sulam.

Penanganan kerusakan tersebut tidaklah  mudah. Pemerintah menanggapinya dengan menyusun rencana induk rehabilitasi dan rekonstruksi pascabencana, khususnya bidang kesehatan yang tertuang dalam cetak biru buku ke-6. Berangkat dari tujuan awal untuk memulihkan dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat akibat bencana, maka BRR NAD-Nias membuat strategi untuk merehabilitasi dan membangun prasarana dan sarana pelayanan kesehatan yang rusak dan memulihkan fungsi fasilitas pelayanan kesehatan dengan konsep sistem layanan kesehatan berjenjang. Hal ini dimaksudkan agar masyarakat lebih mudah memperoleh layanan kesehatan bermutu.

Kemudahan memperoleh layanan kesehatan sebenarnya terletak pada aspek sebaran atau distribusi lokasi pusat layanan kesehatan di tengah masyarakat. Perbedaan dan jarak antara lokasi pusat layanan kesehatan dan tempat tinggal masyarakat bisa menjadi kendala dalam memanfaatkan layanan kesehatan. Jarak dan lokasi masing-masing pusat layanan kesehatan dengan  masyarakat dapat diukur dan diketahui dengan pendekatan  keruangan dengan bantuan sistem informasi geografis. SIG dapat membantu mengukur jarak sekaligus waktu tempuh masyarakat ke pusat layanan kesehatan, baik puskesmas, puskesmas pembantu, maupun rumah sakit.

2. TUJUAN DAN MANFAAT PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis distribusi fasilitas layanan kesehatan di NAD dan Nias pascabencana berdasarkan aksesibilitas secara keruangan, berikut permasalahan yang mendasarinya. Secara praktis, penelitian ini dapat bermanfaat untuk lebih memahami perencanaan layanan kesehatan berjenjang dengan menggunakan pendekatan keruangan, khususnya dalam konteks kesiapsiagaan bencana.

3. KAJIAN TEORI

Penggunaan Sistem Informasi Geografis dalam studi yang berhubungan dengan kesehatan muncul sebagai perangkat baru yang penting dalam perencanaan dan penelitian layanan kesehatan (Albert et al., 1995). Sementara itu, geograf yang mendalami masalah medis dan yang lainnya juga telah lama menggunakan teknik analisis spasial untuk menjawab pertanyaan kesehatan (Shannon and Dever, 1974; Cohen and Lee, 1985; Gesler, 1986). SIG menawarkan otomatisasi dan sistem terintegrasi yang beroperasi dalam konteks spasial, dimana subsistem masukan, penyimpanan, pencarian, analisis, dan tampilan mendukung penelitian spasial dan nonspatial (Francis and Schneider, 1984; Twigg 1990).

Beberapa peneliti telah mulai mengeksplorasi penggunaan GIS dan perangkat yang berkaitan dengannya serta teknik-teknik untuk kajian kesehatan (Matthews, 1990). Penelitian cenderung berfokus pada tujuan khusus analisis SIG, seperti: jalur dan perencanaan kedaruratan (Dunn, 1992), perencanaan lokasi (Curtis, 1989), penilaian batas-batas dan penduduk yang terpapar risiko (Stallones et al., 1992), menghasilkan hubungan spasial antara penyedia layanan kesehatan dan konsumen (Verhasselt, 1993), dan pencirian wilayah layanan rumah sakit (McLafferty, 1988). Peneliti lain mengkaji kemampuan SIG dalam menerapkan konsep akses dan potensi penduduk (Rosero-Bixby, 1993); dan menggunakan teori Central Place dalam studi aksesibilitas kesehatan (Gesler et al., 1995).

Beberapa penelitian juga telah menggunakan model normatif sebagai alat untuk perencanaan kesehatan dalam konteks SIG. Walsh et al. (1995) menggunakan SIG untuk melakukan pemodelan lokasi/alokasi aksesibilitas kesehatan melalui analisis jaringan dan indeks pemanfaatan rumah sakit. Evans et al. (1995) menggunakan SIG dan teknik analisis jaringan untuk menilai aksesibilitas geografis desa-desa di pedalaman Thailand ke fasilitas kesehatan dengan meneliti pengaruh alternatif perjalanan dan asumsi mengenai kinerja optimasi jaringan transportasi. Gesler et al. (1995) menggunakan SIG untuk menilai pewilayahan layanan rumah sakit melalui derivasi jarak geografis, batas-batas geografis, dan asal pasien.

Notoatmodjo (2007) menyatakan bahwa pelayanan kesehatan memiliki tiga tingkatan, yaitu: primer, sekunder, dan tersier. Ketiga tingkatan pelayanan tersebut tidak berdiri sendiri, melainkan menjadi satu kesatuan dalam suatu sistem layanan kesehatan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat primer, maka tanggung jawab pelayanan diberikan ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi, yakni sekunder. Demikian pula, apabila pelayanan kesehatan sekunder tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat sekunder, maka tanggung jawab pelayanan diberikan ke tingkat pelayanan tersier. Bentuk penyerahan tanggung jawab tersebut dikenal sebagai rujukan. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal dalam arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horizontal dalam arti antar strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.

Berikut adalah tiga jenjang dalam sistem pelayanan kesehatan. Pertama, pelayanan kesehatan jenjang primer (primary health care). Layanan kesehatan ini diperlukan untuk masyarakat yang sakit ringan dan masyarakat yang sehat untuk meningkatkan kesehatan mereka atau promosi kesehatan. Bentuk pelayanan ini adalah puskesmas, puskesmas pembantu, dan puskesmas keliling. Kedua, pelayanan kesehatan jenjang kedua (secondary health services). Layanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat yang memerlukan rawat inap, yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan primer. Bentuk pelayanan ini misalnya rumah sakit tipe C dan D serta memerlukan tersedianya tenaga spesialis. Ketiga, pelayanan kesehatan jenjang ketiga (tertiary health services); diperlukan oleh kelompok masyarakat atau pasien yang sudah tidak dapat ditangani oleh layanan kesehatan sekunder. Pelayanan sudah kompleks dan memerlukan tenaga-tenaga super spesialis, contohnya adalah rumah sakit tipe A dan tipe B.

4. METODE PENELITIAN

Penelitian ini menganalisis distribusi fasilitas layanan kesehatan di NAD dan Nias berdasarkan aksesibilitas secara keruangan. Faktor keruangan mempertimbangkan pentingnya faktor penghambat geografis antara konsumen dan penyedia jasa, yaitu: lokasi, jarak antara keduanya, dan lama waktu yang ditempuh untuk memperoleh layanan tersebut. Analisis jalur terpendek dilakukan untuk mengukur jalur yang mempunyai jumlah penghambat yang minimum diantara masyarakat dan pusat layanan kesehatan yang diinginkan dalam suatu jaringan. Metode analisa ini digunakan pada kedua wilayah kajian dan dibandingkan secara deskriptif analitik.

Instrument penelitian yang digunakan adalah peta adminitrasi, peta jaringan jalan, peta RBI, data fasilitas kesehatan (pustu, puskesmas, rumah sakit), dan profil kesehatan. Data-data tersebut diperoleh dari SIM-C, Pusdatin, Dinas Kesehatan, dan buku-buku laporan. Pemodelan spasial dilakukan dengan perangkat lunak ArcGIS.

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1 Aksesibilitas secara Keruangan

Akses menuju pusat layanan kesehatan merupakan aspek yang penting karena mempunyai dampak langsung dan menjadi beban permasalahan kesehatan di daerah tertinggal seperti Nias dan Aceh yang didera konflik. Aksesibilitas masyarakat menuju pusat layanan kesehatan dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu keruangan dan nonkeruangan. Faktor keruangan mempertimbangkan pentingnya faktor penghambat geografis antara konsumen dan penyedia jasa, seperti: lokasi, jarak antara keduanya, dan lama waktu yang ditempuh untuk memperoleh layanan tersebut. Faktor non keruangan menekankan pada aspek non geografis, seperti: umur, jenis kelamin, suku atau etnis, budaya, tingkat pendapatan, sosial ekonomi, tingkat pendidikan, dan lain-lain.

Penelitian ini hanya mempertimbangkan aksesibilitas secara keruangan. Mengukur akses secara geografis (faktor keruangan) ke pusat layanan kesehatan dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu berdasarkan wilayah dan jarak. Pengukuran akses atas dasar wilayah mendasarkan setiap masyarakat di suatu wilayah membutuhkan pelayanan kesehatan. Terdapat perbandingan atau rasio jumlah penduduk dengan jumlah fasilitas layanan kesehatan yang tersedia. Perbandingan ini berfungsi memberikan gambaran layanan kepada jumlah penduduk dari jumlah pusat layanan kesehatan yang tersedia. Pengukuran menggunakan perbandingan seperti ini telah banyak digunakan untuk menggambarkan perbedaan-perbedaan aspek geografis dalam akses menuju layanan kesehatan.

5.2 Layanan Kesehatan Berjenjang di Nias

5.2.1 Jaringan Transportasi sebagai Kunci

BRR Perwakilan Nias mengawali kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi di Kepulauan Nias melalui pendekatan utama bagaimana membangun jaringan transportasi dalam kesatuan sistem yang secara hierarkis saling terkait, dari tingkat desa, kecamatan, kabupaten, hingga provinsi dan regional. Jaringan transportasi dikembangkan dalam suatu sistem terpadu dan saling menunjang, yang mengalir dari pusat-pusat pertumbuhan dan pasar menuju pusat-pusat permukiman di pedesaan. Berdasarkan konsepsi tersebut, pembangunan sistem transportasi di Kepulauan Nias dilakukan dengan membagi ke dalam lima sentra kawasan pertumbuhan ekonomi utama, yaitu: Gunungsitoli, Teluk Dalam, Lahewa, Sirombu, dan Pulau Tello. Kelima kawasan tersebut merupakan sentra pertumbuhan primer yang terhubung dengan wilayah kecamatan di sekitarnya sebagai sentra-sentra pertumbuhan sekunder. Kemudian sentra-sentra pertumbuhan kecamatan dihubungkan dengan wilayah-wilayah pedesaan sebagai kawasan tersier. Selanjutnya, sentra-sentra wilayah pedesaan dihubungkan ke berbagai sentra permukiman. Mengingat Nias merupakan kepulauan, pendekatan tersebut didukung oleh sistem transportasi antarpulau yang memadai, baik melalui akses laut maupun udara. Jaringan transportasi primer dihubungkan dengan transportasi sekunder berupa jalan-jalan kabupaten, yang terhubung ke kawasan pertumbuhan di kecamatan-kecamatan, dan selanjutnya jalan-jalan desa, sebagai jaringan tersier, yang menghubungkan desa-desa dan permukiman penduduk.

Dampak langsung perbaikan sistem dan kualitas transportasi adalah aksesibilitas wilayah ke pusat layanan kesehatan. Peningkatan kualitas jalan dapat mempercepat waktu tempuh sekaligus memudahkan mobilitas masyarakat (pasien) ke berbagai pusat layanan kesehatan. Waktu tempuh berkendara mobil ke arah utara (Lahewa) dari Gunungsitoli, yang sebelumnya dicapai dalam waktu lima jam menjadi dua jam perjalanan. Akses ke wilayah barat (Sirombu), yang sebelumnya ditempuh dalam waktu lima jam, berkurang menjadi hampir separonya. Demikian pula dari Gunungsitoli ke Teluk Dalam, yang sebelumnya mencapai enam jam dapat ditempuh dalam waktu kurang dari tiga jam.

5.2.2 Strategi Pengembangan

Pada awal rehabilitasi dan rekonstruksi, BRR Perwakilan Nias membuat kebijakan membangun semua jenis fasilitas kesehatan. Pada tahun kedua, kebijakan tersebut disesuaikan dengan arah strategi pengembangan sistem kesehatan berjenjang di Kepulauan Nias. Sebelum gempa, terdapat 18 puskesmas di Kabupaten Nias yang melayani 18 kecamatan, sedangkan di Kabupaten Nias Selatan terdapat 10 puskesmas untuk melayani delapan kecamatan. Sesudah pemekaran wilayah di kedua kabupaten, terdapat 33 kecamatan di Kabupaten Nias dan 18 kecamatan di Kabupaten Nias Selatan. Setelah terjadi bencana, terlihat dengan jelas adanya peningkatan dan penyebaran fasilitas kesehatan yang lebih baik.

Rumah Sakit Umum (RSU) Gunungsitoli merupakan satu-satunya rumah sakit yang melayani lebih dari 712.000 penduduk Kepulauan Nias. BRR Perwakilan Nias bersama mitra pemulihan membangun kembali RSU Gunungsitoli dan menjadikan rumah sakit ini sebagai pusat rujukan yang layak di Kepulauan Nias. Rumah Sakit Lukas di Teluk Dalam, Nias Selatan diperbaiki dan dijadikan rumah sakit pembantu untuk Teluk Dalam dan sekitarnya.

Kondisi geografis Kepulauan Nias yang sebagian besar berupa perbukitan dengan akses jalan terbatas serta minimnya fasilitas komunikasi dan transportasi umum membuat sistem rujukan untuk perawatan kesehatan kurang berjalan baik. Banyak penduduk yang membutuhkan penanganan sekunder di rumah sakit tidak bisa mencapainya dengan cepat, sehingga berisiko meninggal dalam perjalanan. BRR Perwakilan Nias membangun infrastruktur yang mampu mendukung pelayanan kesehatan dan sistem rujukan dengan menginisiasi pengembangan puskesmas plus. Program ETESP di bidang kesehatan yang didanai Bank Pembangunan Asia (ADB) tersebut dilaksanakan di tiga puskesmas di Kabupaten Nias (Gunungsitoli, Sitolu Ori, dan Alasa) serta tiga puskesmas di Kabupaten Nias Selatan (Teluk Dalam, Lahusa, dan Lolowa’u) sebagai proyek percontohan. Keenam puskesmas ini menerapkan Puskesmas Improvement Model (PIM) yang mengarah ke puskesmas plus. Istilah “plus” merujuk pada pelayanan medis yang lebih tinggi, seperti adanya ranjang rawat inap, peralatan yang lebih lengkap, staf yang lebih terampil, serta partisipasi dan kepemilikan masyarakat yang lebih kuat.

Dalam konteks pelayanan kesehatan di Kepulauan Nias, puskesmas plus akan memainkan peran sebagai rujukan antara (intermediate), yang menjembatani perawatan sekunder oleh titik rujukan utama (RSU Gunungsitoli) dengan perawatan primer pada tingkat yang lebih rendah, yaitu puskesmas-puskesmas di wilayah sekeliling enam puskesmas model yang ada di tingkat kecamatan. Sejalan dengan upaya pengurangan risiko bencana, PIM akan menjadi model kesiapsiagaan bencana.

5.3 Layanan Kesehatan Berjenjang di Aceh

5.3.1 Kendala di Awal

Sekian puluh tahun didera konflik, masyarakat di Aceh hidup dalam tekanan berkepanjangan. Banyak penduduk mengungsi dari kampung halamannya karena merasa tidak aman. Hingga pertengahan Juni 2003, diperkirakan jumlah pengungsi mencapai 100 ribu lebih. Bagi penduduk yang tinggal di pedesaan, berjalan kaki sejauh 15 kilometer untuk mencapai pos kesehatan terdekat merupakan hal yang biasa. Layanan kesehatan tidak sanggup menjangkau tempat-tempat terpencil karena harus memikirkan keselamatan paramedis. Prioritas pemerintah dan pemerintah daerah lebih banyak memberikan pelayanan tanggap darurat kesehatan bagi korban konflik.

Penyebaran sarana dan prasarana kesehatan di Aceh belum merata. Rasio sarana dan prasarana kesehatan terhadap jumlah penduduk memang cukup baik, hanya saja jaringan transportasi kurang mendukung. Provinsi NAD memang masih menghadapi permasalahan pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan. Diperkirakan sekitar 30 persen penduduk memanfaatkan layanan puskesmas dan puskesmas pembantu. Selanjutnya meskipun rumah sakit telah terdapat di hampir semua kabupaten/kota, namun sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan juga belum dapat berjalan dengan semestinya. Layanan kesehatan melorot sejak kebijakan desentralisasi diterapkan. Inilah sisi lemah jika urusan kesehatan diserahkan kepada daerah, meski bisa juga berdampak positif yaitu wilayah yang sudah mengenal masalah kesehatannya sendiri akan lebih fokus menyusun solusi.

Sebelum desentralisasi, program kesehatan cenderung seragam dari pusat sampai daerah, padahal tidak semua program kesehatan cocok untuk semua wilayah. Dengan desentralisasi, penekanan program kesehatan bisa lebih spesifik milik wilayah, sehingga solusinya bisa lebih tepatguna. Misalnya, Aceh Barat dan Aceh Besar lebih mendahulukan program kesehatan jiwa. RSU Zainoel Abidien, Rumah Sakit Cut Meutia, Lhokseumawe, RS Cut Nyak Dhien, Meulaboh, dan RS Datu Beru, Takengon menjadi rumah sakit rujukan flu burung. Memang, selain membutuhkan program kesehatan yang spesifik wilayahnya, hampir semua wilayah di NAD masih menghadapi persoalan kesehatan yang sama. Tidak ada wilayah yang sudah tuntas terbebas dari masalah kesehatan dasar yang timbul akibat sanitasi yang masih jelek, gizi buruk, dan pranata kesehatan yang rendah.

Jumlah tenaga kesehatan di Aceh sangat minim, kualifikasinya juga kurang memadai, dan terdistribusi tidak merata. Berdasarkan Profil Kesehatan 2005, rasio tenaga kesehatan terhadap 100 ribu penduduk masih dibawah sasaran. Rasio dokter umum, dokter gigi, perawat, ahli gizi, dan ahli sanitasi, masih di bawah target. Keberadaan dan distribusi doker spesialis juga merupakan persoalan yang cukup besar di Aceh. Sebagian besar tenaga spesialis terkonsentrasi di rumah sakit perkotaan. Hanya rasio bidan yang sudah memadai terhadap rasio penduduk. Pada tahun 2006 tenaga kesehatan di Aceh berjumlah 20.041 orang. Dari jumlah tersebut, hanya sekitar 10 persen yang merupakan tenaga medis (dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis). Rasio dokter spesialis satu berbanding 34.050 penduduk, dokter umum 16.330 penduduk, bidan puskesmas 3.093 penduduk, perawat 1.408 penduduk dan satu bidan desa untuk 1,6 desa. Masalah terbesar dalam penyebaran SDM kesehatan adalah penyediaan dokter spesialis dasar (kebidanan, anak, penyakit dalam dan bedah), spesialis penunjang, anestesi dan radiologi yang belum merata akan mulai ditambal dengan selesainya tugas belajar para dokter yang menerima beasiswa pada tahun 2009-2011.

5.3.2 Distribusi yang Tidak Merata

Pemerintah menyelenggarakan layanan kesehatan secara berjenjang dengan mendirikan puskesmas pembantu, puskesmas, dan rumah sakit. Berdasarkan layanan kesehatan terhadap jumlah penduduk, data tahun 2004 menunjukkan bahwa rata-rata setiap 100.000 penduduk di Aceh dilayani oleh 6 puskesmas, 0.74 rumah sakit, dan 19.3 pustu. Provinsi NAD terdiri dari 18 kabupaten dan lima kota, 257 kecamatan, 693 mukim, 112 kelurahan, dan 6.219 desa. Pada tahun 2005, jumlah penduduk Provinsi NAD sebanyak 4.031.589 jiwa. Dengan jumlah penduduk yang cukup besar dan tersebar tidak merata, dibutuhkan beberapa fasilitas kesehatan pendukung guna memenuhi kebutuhan kesehatan dasar masyarakat. Selama proses rehabilitasi dan rekonstruksi, BRR dan mitranya telah membangun dan memperbaiki puskesmas sebanyak 211 unit, 276 pustu, dan 395 polindes. BRR juga merevitalisasi 28 rumah sakit yang ada di seluruh wilayah Aceh.

Keberadaan fasilitas kesehatan dapat dilihat dari rasio puskesmas terhadap 100 ribu penduduk. Rasio pelayanan kesehatan oleh puskesmas mengacu pada rasio yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan, yaitu setiap satu puskesmas melayani 30.000 jiwa penduduk. Saat ini rasio puskesmas per penduduk adalah 6,73. Artinya, rata-rata setiap puskesmas melayani sekitar 14.822 penduduk. Secara nasional, rasio keberadaan puskesmas per penduduk adalah 28 ribu penduduk tiap puskesmas. Hal ini berarti bahwa ketersediaan puskesmas di NAD sangat memadai.

Berdasarkan profil kesehatan tahun 2008, pemanfaatan layanan kesehatan dasar dan rujukan menunjukkan peningkatan. Pascatsunami 2004, banyak fasilitas layanan kesehatan yang mengalami kerusakan. Layanan kesehatan banyak diberikan oleh poskeslit yang didirikan oleh Dinas Kesehatan, BRR, dan mitra. Seiring dengan terevitalisasinya puskesmas dan rumah sakit, maka jumlah orang yang memanfaatkan layanan kesehatan dasar bertambah.

Puskesmas sebagai unit pelaksana kesehatan dasar berfungsi menyediakan layanan kesehatan, utamanya rawat jalan kepada masyarakat. Layanannya menjangkau seluruh masyarakat dalam lingkup wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas adalah satu kecamatan. Apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari satu puskesmas, maka tanggungjawab wilayah kerja dibagi antar puskesmas dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah (gampong/kelurahan).

Upaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat selama ini dilakukan dengan pendekatan administratif. Model pendekatan pelayanan seperti ini lebih menekankan pada aspek pemerataan dan bukan berdasarkan kebutuhan masyarakat di wilayah kerjanya. Pendekatan yang digunakan tidak hanya berprinsip pemerataan administratif, tetapi juga banyak sedikitnya kebutuhan pelayanan kesehatan. Dengan prinsip ini suatu wilayah kecamatan yang relatif kecil namun mempunyai jumlah penduduk tinggi, maka jumlah sarana kesehatan perlu penambahan. Penambahan jumlah fasilitas kesehatan menyebabkan kapasitas pelayanan menjadi lebih optimal.

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang menitikberatkan pada aspek pemerataan dan tingkat kebutuhan masyarakat memerlukan strategi yang baik agar kebutuhan pelayanan kesehatan terpenuhi. Strategi pemenuhan kebutuhan pelayanan ini dapat dilakukan dengan menambah jumlah puskesmas, membentuk unit-unit penunjang puskesmas, meningkatkan status puskesmas menjadi puskesmas perawatan, namun pada prinsipnya adalah meningkatkan akses masyarakat. Puskesmas perawatan merupakan puskesmas yang melayani rawat jalan dan sekaligus dilengkapi dengan fasilitas perawatan (rawat inap), karena dilengkapi fasilitas tempat tidur untuk rawat inap. Puskesmas pembantu (pustu) adalah unit pelayanan kesehatan yang relatif sederhana yang merupakan bagian integral dari puskesmas yang melaksanakan sebagian tugas puskesmas (induk). Pembangunan puskesmas pembantu dimaksudkan untuk memperluas jangkauan pelayanan kesehatan ke masyarakat, utamanya di tingkat desa sehingga seluruh masyarakat di wilayah kerjanya dapat terlayani kebutuhan kesehatannya.

Kemudahan akses merupakan salah satu unsur penting dalam pelayanan kesehatan. Pusat layanan kesehatan harus terletak di daerah yang mudah dijangkau atau dekat dengan masyarakat. Kondisi ini akan memperkuat fungsi dan peran puskesmas. Prinsip pemilihan lokasi puskesmas harus memperhatikan lokasi permukiman penduduk yang terletak di wilayah kerjanya. Jika penataan fungsi ruang wilayah berlangsung dengan baik, maka pemilihan lokasi fasilitas kesehatan menjadi mudah. Hal ini akan berbeda, mengingat kondisi penataan wilayah ideal ini hampir tidak dapat ditemui. Pada umumnya, kondisi permukiman di Aceh yang menyebar dan tak beraturan menimbulkan permasalahan dalam menentukan lokasi yang ideal.

5.3.3 Regionalisasi Rujukan

Penataan pola rujukan pelayanan kesehatan yang belum baik nampak dalam tiga hal, yaitu: belum meratanya layanan kesehatan yang berkualitas hingga daerah terpencil, masih banyak masyarakat yang belum mampu menjangkau layanan kesehatan, dan sebagian besar pasien yang masuk ke rumah sakit pusat rujukan tidak seharusnya diterima karena bisa ditangani puskesmas dan atau rumah sakit daerah. Selama ini setiap daerah selalu merujuk pasiennya langsung ke RSU Zainoel Abidien, Banda Aceh. Padahal kemampuan RSUZA untuk menampung pasien tidaklah mencukupi, hingga banyak ditemui pasien yang terlantar. Di sisi lain dengan hanya RSUZA yang menjadi rujukan, maka sangat tidak efektif bagi kesembuhan pasien sebab jarak yang terlalu jauh dari beberapa kabupaten dan biaya yang ditanggung oleh pasien menjadi lebih besar.

Berdasarkan beberapa masalah tersebut maka diperlukan sebuah sistem rujukan yang dikembangkan berdasarkan topografi dan geografi wilayah agar sarana pelayanan kesehatan dapat terjangkau masyarakat. Rumah sakit di Aceh dapat dibagi ke dalam beberapa pewilayahan, sehingga masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan rujukan tidak perlu langsung ke Banda Aceh. Perlu ditumbuhkan dan dikembangkan beberapa rumah sakit di kabupaten/kota yang memiliki letak strategis dan kemampuan sumberdaya yang baik, agar dapat menjadi rumah sakit rujukan bagi daerah di sekitarnya. Sebut saja RSUD Tjut Nyak Dien di Kota Meulaboh, Kabupaten Aceh Barat yang dapat menjadi pusat rujukan di kawasan pantai barat dan selatan, yang dapat menjangkau beberapa kabupaten, seperti: Nagan Raya, Abdya, dan Aceh Selatan. Beberapa pusat rujukan lain adalah RSUD Bireun dan Lhokseumawe sebagai pusat rujukan regional utara, RSUD Datu Beru, Takengon untuk regional tengah, RSUD Langsa yang bertipe B sebagai rujukan regional timur. RSU Zainoel Abidien di Banda Aceh menjadi rujukan regional pusat. Kebijakan pembagian pusat rujukan layanan kesehatan ini harus dibarengi dengan peningatan kemampuan dan kapabilitas rumah sakit tersebut. Pemerintah daerah harus memberi perhatian lebih bagi beberapa rumah sakit rujukan tersebut untuk dapat meningkatkan kemampuannya, baik dari segi prasarana dan sarana maupun kemampuan SDM yang dimiliki.

Sistem regionalisasi rumah sakit rujukan juga memiliki keunggulan, antara lain: (i) pengembangan rumah sakit di daerah dapat dilakukan secara sistematis, efektif, dan efisien; (ii) aksesibilitas masyarakat dapat lebih meningkat karena jarak yang semakin dekat; (iii) menjadi dasar pembentukan sistem pembiayaan kesehatan (sistem asuransi); (iv) menjadi pusat pendidikan dan penelitian kesehatan; dan (v) pasien tidak menumpuk di RSUZA.

5.4 Kesiapsiagaan Bencana

Sekalipun terjadi bencana, fasilitas kesehatan tidak boleh rusak. Harus bisa menjadi bangunan penyelamat bagi pasien dan tenaga medis, serta menjadi garda terdepan dalam layanan kondisi darurat. Prinsipnya adalah bagaimana menjadikan rumah sakit sebagai lokus mitigasi dan pengurangan risiko bencana. UNISDR pun telah mencanangkan Rumah Sakit Bebas dari Bencana pada tahun 2008 sebagai tema kampanye hari pengurangan risiko bencana sedunia tahun 2008-2009 dengan tiga tujuan utama. Pertama, proteksi atas hidup pasien dan pekerja kesehatan dengan memastikan tingkat keamanan struktur fasilitas kesehatan. Kedua, memastikan bahwa fasilitas kesehatan dan pelayanan kesehatan tetap dapat berfungsi secara memadai pascadarurat dan bencana. Ketiga, meningkatkan kapasitas atau kemampuan mereduksi risiko pekerja kesehatan  kelembagaan/organisasi termasuk manajemen kedaruratan. Dalam hal ini, pekerja kesehatan meliputi: dokter, perawat, paramedis, dan para pekerja pendukung yang bekerja menggunakan fasilitas kesehatan seperti rumah sakit dan puskesmas.

Jika pusat layanan kesehatan berjenjang terdistribusi dengan merata, maka layanan kesehatan di masa tanggap darurat dapat terpenuhi dengan cepat dan tepat, sehingga diharapkan mampu mengurangi risiko korban meninggal lebih banyak. Pusat layanan kesehatan harus terletak di daerah yang mudah dijangkau atau dekat dengan masyarakat. Jaringan transportasi yang baik juga mendukung upaya penyelamatan korban bencana dan distribusi bantuan kemanusiaan.

6. KESIMPULAN

Pertama, pusat layanan kesehatan berjenjang di Nias terdistribusi secara lebih baik dibandingkan dengan NAD. Hal ini disebabkan karena sejak perencanaan pemulihan, BRR Perwakilan Nias dan pemangku kepentingan sudah mempertimbangkan aksesibilitas secara keruangan. Sedangkan untuk wilayah Aceh terdistribusi secara tidak merata karena kondisi permukiman di Aceh yang menyebar dan tak beraturan, sehingga menimbulkan permasalahan dalam menentukan lokasi yang ideal. Pada tahap perencanaan pun tidak mempertimbangkan aksesibilitas secara keruangan, namun melalui pendekatan administratif.

Kedua, untuk mengatasi distribusi yang tidak merata di Aceh harus dilakukan regionalisasi rujukan yang dikembangkan berdasarkan topografi dan geografi wilayah. Pewilayahan layanan kesehatan berjenjang dapat dibagi ke dalam lima regional, yaitu barat-selatan, tengah, utara, timur, dan pusat.

Ketiga, pendekatan administratif yang dilakukan dalam rangka memenuhi prinsip pemerataan wilayah tidak sesuai dengan kondisi permukiman di Aceh yang menyebar dan tak beraturan. Keberadaan pusat layanan kesehatan menjadi lebih bermakna jika kebutuhannya didasarkan atas dasar jumlah penduduk atau sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

UCAPAN TERIMA KASIH

Tulisan ini merupakan hasil penelitian sampingan penulis selama tujuh bulan bergabung di BRR Knowledge Center. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Deputi Operasi BRR NAD-Nias, Bapak Eddy Purwanto, atas tantangannya untuk mengevaluasi akuntabilitas pembangunan sarana/prasarana kesehatan di NAD. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Seto Adi, GIS Officer Pusdatin, yang membantu mengolah data spasial.

DAFTAR PUSTAKA

_________________________ 

*) Penulis adalah Alumni BRR Knowledge Center; Research Volunteer di Pusat Studi Bencana UGM
**) Paper dipresentasikan dalam Simposium Nasional Sains Geoinformasi I yang diselenggarakan oleh Puspics Fakultas Geografi UGM tanggal 17-18 November 2009 di Gedung Pascasarjana UGM, Yogyakarta.